Zapraszamy do wypełnienia formularza zgłoszeniowego. Dzięki niemu będzie Pan/Pani mógł/mogła zarejestrować się w naszej bazie danych, a co za tym idzie zgłaszać poprzez nasze strony WWW wykryte wady wrodzone u dzieci do lat 2.

Kilka uwag technicznych dotyczących wypełniania formularza:
  • rejestracja lekarza jest wymagana tylko przed pierwszym logowaniem do serwisu; po jej wykonaniu można wielokrotnie zgłaszać wady
  • pola oznaczone kolorem czerwonym są obowiązkowe
  • pola tekstowe zawierają pomoc - informację, jakie znaki są dopuszczalne
  • proszę podać prawdziwy adres e-mail - jest to warunek konieczny do prawidłowego przeprowadzenia Pana/Pani rejestracji
  • jeżeli Państwa jednostka medyczna nie widnieje na liście wyboru, proszę skorzystać z formularza dostępnego pod przyciskiem Dodaj nową jednostkę


Użytkownik (ważna wielkość liter):
Hasło (ważna wielkość liter):
Hasło (powtórzenie):
Imię:
Nazwisko:
Nr Statystyczny:
Specjalizacja:
Opis specjalizacji:
Stanowisko:
Ulica:
Nr lokalu:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Poczta:
Kod pocztowy:
Nr telefonu (praca):
Nr telefonu komórkowego:
Adres e-mail:
Adres e-mail (powtórzenie):
Jednostka 1
Województwo: 
Miasto: 
Nazwa: 
   
Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Zespół Centralny Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) z siedzibą w Poznaniu przy ul. Grunwaldzkiej 55, Pawilon 15.
Zespół Centralny Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 4 ustawy o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, a ponadto każdemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
(więcej)